【各種書類】(1)
■入学出願時に必要な書類
１）入学願書 （指定用紙。女子はＡ様式、男子はＢ様式）。
２）調査書 （在籍・出身中学のもの）
３）健康診断書
■入学願書（Ｂ様式）
年 月 日
入学希望学科 普通科・家政科・デザイン科
フリガナ
戸籍上氏名 （姓）山田 (名）太郎 印
フリガナ
学籍簿氏名 （姓）<同上>（名）花子
戸籍上性別 女・○男
生年月日 西暦2003年 7月14日（15歳）
本籍地 娘娘県
保護者氏名 （姓）山田 （名）大介
続柄 本人の父 本人は長男（性転換した場合三女）
現住所 （〒999-9999）娘娘県女化市居声町12-34
出身中学 女化市居声中学校 2019年 卒業・○卒業見込
□入学した場合、学内および通学時には常時女子の格好をしていることを誓います。
□在学中は学内外に関わらず、常に女性らしい服装をして女性らしい行動をします。
□在学中に去勢や性転換を求められたら応じます。
↑全てにチェックすること。
□入学手続きに必要な書類
１）合格通知書
２）誓約書（用紙は合格通知と一緒に郵送します）
３）学生カード登録用紙（〃）
４）学籍票登録用紙 （〃）
■男子学生の入学手続きに必要な書類
上記の１〜４に加えて
５）親権者の入学同意書（指定様式）
６）男性機能に関する誓約書（指定様式）
※１年生の内に性転換を希望する者は５〜６の代わりに次の書類が必要。７）生殖機能喪失に関する親権者の同意書
８）本人の性転換手術申し込み書
■親権者の入学同意書
私は私が親権を持つ次の者が貴学園高等部に入学し女生徒として学園生活を送ること同意します。又、在学中に女性ホルモン投与・睾丸摘出の医学的治療を受けても構いません。
年 月 日
生徒氏名 村上宏継 （学籍簿名 村上宏子）
親権者 村上佑子
■男性機能に関する誓約書
私は貴学園高等部在学中に万一男性機能を喪失しても構いません。
年 月 日
生徒氏名 村上宏継（学籍簿名 村上宏子） 印
■生殖機能喪失に関する親権者の同意書
私は私が親権を持つ次の者が生殖機能を永久に喪失する医学的治療を受けることに同意します。 年 月 日
生徒氏名 村上宏継（学籍簿名 村上宏子
親権者 村上佑子 印
（印鑑証明を添付すること）
■睾丸除去手術申し込み書
私は貴学園の紹介で睾丸の除去手術を受けたいと思いますので、その旨、申し込み、ます。なお、それにより生殖機能が消失することは承知しております。
年 月 日
生徒氏名 ＊＊宏継 （学籍簿名 ＊＊宏子）
■性転換手術申し込み書
私は貴学園の紹介で性転換手術を受け生理的に女性になりたいと思いますので、その旨、申し込みます。なお無事手術が終わり女性になれました場合は法的な性別を変更できるよう証明書を発行して頂けますようお願いします。 年 月 日
生徒氏名 ＊＊宏継（学籍簿名 ＊＊宏子）
手術後法的に名乗りたい名前 ＊＊宏子
手術希望詳細
睾丸除去（○）
陰茎単純切断（×）
陰茎の膣への改造（○）
Ｓ字結腸法による造膣 （×）
外陰形成（○）
処女膜の形成 （×）
咽仏除去（○）
隆胸術 （×）
※性転換証明書の発行には、睾丸除去と外陰形成および、陰茎の単純切断か陰茎の膣への改造のどちらかが最低限必要です（つまり陰茎・睾丸が無いことと、陰裂があることが条件）。
■高等部新入男子生徒アンケート
１年７組 氏名 山田花子
(1) あなたの体のサイズを記入しなさい。
身長 cm 体重 kg TB cm UB cm
首回 cm 足 cm W cm H xm
(2) きょうだいは何人いますか？
姉 妹 兄 弟
(3) 今までに女の子の服を着たことはありましたか？
ない・着たことはあった・時々着ていた・よく着ていた・いつも着ていた
(4) 女の子の姿で暮らすことについてどう思いますか？（複数可）
気持ち悪い・いや・好きではない・恥ずかしい・自信が無い・いやではない好き・楽しい・気持ち良い・ずっと続けたい・早くやめたい
(5)恋をしたことはありますか？
(a)男の子と
無い・片思い・相手が片思い・交際・デート・キス・セックス
(b)女の子と
無い・片思い・相手が片思い・交際・デート・キス・セックス
(6) お化粧について
したくない・少しはしたい・したい
(7) 女の子になりたいと思ったことはありますか？
いつも思う・時々思う・思わない
■誓約書
(1995年の文書 2020.7微調整)
年 2月10日
女化学園高等学校殿
住所：女化市玉取10-24
氏名：馬寿戸 有香 印
生年月日：平成＊＊年＊月＊＊日
私は、女化学園の女子生徒として、校長先生及び諸先生の指導のもと、校則を初めとする学園の諸規則、諸規定を遵守します。もしこれに反した場合には、いかなる処置を受けても異存ありません。
さらに、在学中は校内・校外を問わず下記の事項を遂行します。
・常に女らしい服装をし、下着・上着ともに男物は着用しません。
・常に女性らしい言葉を使用します。
・ムダ毛はきちんと処理します。髪は決して短くは刈りません。
・トイレは必ず女性用を使用します。
なお、在学中、本人の同意がなくても教職員の指示により、肉体的に女性化するための医学的な処置を受けることになっても異存ありません。
──────────
上記について、保護者として異存ありません。
氏名：馬寿戸 星勝 印
続柄：父
■中等部誓約書
(1995年の文書 2020.7微調整)
年 2月10日
女化学園中等学校殿
住所：女化市玉取10-24
氏名：馬寿戸 有香 印
生年月日：平成＊＊年＊月＊＊日
私は、女化学園中等部の女子生徒として、校長先生及び諸先生の指導のもと、校則を初めとする学園の諸規則、諸規定を遵守します。もしこれに反した場合には、いかなる処置を受けても異存ありません。
さらに、在学中は校内・校外を問わず下記の事項を遂行します。
・常に女らしい服装をし、下着・上着ともに男物は着用しません。
・常に女性らしい言葉を使用します。
・ムダ毛はきちんと処理します。髪は決して短くは刈りません。
・トイレは必ず女性用を使用します。
なお、在学中、本人の同意がなくても学校の指示により、肉体的に女性化するための医学的な処置を受けることになっても異存ありません。
──────────
上記について、保護者として異存ありません。
氏名：馬寿戸 星勝 印
続柄：父
■生徒管理簿（男子用）
１年７組38番 氏名 山田花子［本名 太郎］ 担任 単忍愛子
（2019年入学） 生年月日 2003年7月14日 カウンセラー 棒断菊子
生徒現住所 999 女化市居声町12-34
保護者氏名 山田大介（続柄 父−長男 転換後は三女）
出身中学 女化市居声中学校
本籍 女化市居声町275
出生地 同上
家族
父 山田大介 1972-10-09生 会社員
母 山田季子 1974-09-25生
姉 山田春子 1999-05-22生
姉 山田夏子 2001-06-11生
弟 山田次郎 2005-08-18生
新聞 毎朝新聞
雑誌 無し
宗教 女讃宗
身体測定
日付＿ 身長 体重 Ｂ Ｗ Ｈ
2019-04 168 48 84 74 80
2019-07 168 46 86 70 82
2019-10 168 44 88 66 84
2020-01 168 43 90 64 86
ホルモン開始 2019-04
睾丸摘出 2019-07-03(水)
陰茎切除
陰唇形成
造膣術
隆胸術 不要
喉仏除去 2019-05014(火)
(C) Eriko Kawaguchi 1995/2020
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